原作者：Colleen M. Costelloe1, Rajendra Kumar1, Alan W. Yasko1 2, William A. Murphy, Jr.1, R. Jason Stafford3, Valerae O. Lewis4, Patrick P. Lin4and John E. Madewell1 2007年

　　翻译：许昌中心医院 牛老师

　　骨溶解 Osteolysis

　　骨质溶解破坏是肿瘤复发的常见放射照相特征。 骨溶解的形态可以是局灶性的（图1A，1B）或弥漫性的。局灶性骨溶解可以显示良好或不明确的边界，而弥漫性骨溶解通常产生骨的完全破坏吸收或X线透亮区形成（图2A和2B）。

　　骨的复发性肿瘤也可产生延伸到软组织中的肿块。坏死的可能性随着肿瘤扩大而增加。与骨溶解相关的囊性或坏死性肿块可近似于骨髓炎伴有脓肿形成。MRI产生优异的软组织对比，并且可用于确定相邻结构的复发和参与的程度。

　　在使用MRI增强扫描之后，可确定肿块内部是否是肿瘤成分，可以鉴别脓肿（图2C，2D，2E）。 主要是囊性或坏死性的复发性肿瘤通常显示比脓肿更大程度的内部增强。 罕见的例外包括无血管肿块，例如复发性软骨肉瘤的软骨样基质。 增强MRI可以给临床活检提供更准确的位置。

　　图 1A -51岁男性转移性结肠癌复发。 在转移性结肠癌刮除术后2个月获得的股骨的前后放射照片，可以看到用于稳定的髓内钉，跨越手术缺损（箭头）的异位骨。

　　图1B -51岁男性复发性转移性结肠癌。 在图A之后10个月获得的放射照片显示复发性肿瘤（箭头）的异位骨的局灶性溶解破坏。

　　图 2A-36岁男性患有软骨肉瘤复发。 进行膝关节截肢以治疗股骨远端的软骨肉瘤。 本图显示正常的剩余股骨

　　图 2B-36岁男性患有软骨肉瘤复发。 6个月后获得的放射照片显示了弥漫性，浸润性的骨溶解破坏，软组织肿胀和筋膜平面间隙模糊。 两种主要的鉴别诊断考虑是复发性肿瘤还是骨髓炎。

　　图 2C-36岁男性患有软骨肉瘤复发。轴向MR图像显示从股骨发出的大肿块，在T1信号上和肌肉信号相同（TR / TE，500/9）。

　　图 2D-36岁男性患有软骨肉瘤复发。脂肪饱和T2加权图像上的高信号强度（4,000 / 83）。

　　图 2E-36岁男性患有软骨肉瘤复发。在脂肪饱和的T1加权图像（600/9）上施用IV造影（钆喷二胺葡萄糖，0.1mmol / kg体重）病灶显示不均匀强化。尽管存在非增强（坏死）的区域，存在比预期脓肿更大程度的软组织增强。 在没有抗生素治疗的情况下，新发生的脓肿对软组织炎症的相对较少也是不寻常的。

　　皮质异常 Cortical Abnormalities

　　皮质紊乱可能构成复发的突出迹象，特别是在放射摄影或CT上。 骨膜炎可由复发性或原发性肿瘤引起。 骨膜炎是侵袭性特征，并且通常不是由良性肿瘤引起的，除非它们由于病理性骨折，骨膜血肿或叠加感染而复杂化。在骨骼不成熟个体中，骨膜与成年人相比不太牢固地粘附在皮质上，使得骨膜炎更常见，并且在年轻的年龄组中更显着。 但是骨膜反应仍然可以在骨骼成熟的患者中看到（图3A，3B）。

　　骨皮质扩张是复发性骨肿瘤的另一种潜在表现。 除了射线照相之外，CT是用于评价钙的极好的成像技术[1]，并且可以极好地显示皮质（图4A，4B）。 除了骨皮质扩张之外，侵袭性特征如皮质的破坏吸收的存在支持复发的诊断（图5A，5B，5C，5D，5E）。

　　图3A -22岁男性复发性骨肉瘤。右股骨近端正位X线照片显示复发性骨肉瘤产生的骨膜反应（箭头）。

　　图3B -22岁男性复发性骨肉瘤。 在图A的2个月后的正位X线片显示了骨膜硬化（箭头）的肿瘤成熟（增厚）。

　　图4A-18岁男性复发性骨细胞巨细胞瘤。 近端胫骨巨细胞肿瘤刮除术后2年的X线片可以看到骨水泥的填充区域， 外侧胫骨平台的扩张显示复发性肿瘤（箭头）。

　　图 4B-18岁男性复发性巨细胞肿瘤的骨。 CT扫描提供了骨皮质（箭头）变薄的良好轮廓。

　　图 5A -40岁男性复发性釉质[上皮]瘤。胫骨中段骨干的釉质[上皮]瘤整体切除和同种异体骨移植8年前后，正位X线片显示远端骨内侧皮质扩张（大箭头）。

　　近端骨同种异体移植连接（小箭头）愈合，外观无明显变。

　　图5B -40岁男性复发性釉质[上皮]瘤。 放大的X光片显示膨胀的骨表面可见微小的渗透吸收（箭头），表明有侵袭过程。

　　图5C -40岁男性复发性釉质[上皮]瘤。轴向MR图像进一步支持复发的诊断，其显示围绕肌肉的T1信号（TR / TE，500/9）。

　　图5D -40岁男性复发性釉质[上皮]瘤。脂肪饱和T2加权图像上的轻度异常高信号强度（4,000 / 83）。

　　图5E -40岁男性复发性釉质[上皮]瘤。在增强造影（500/9）后T1加权图像上的均匀增强。MRI显示骨髓腔完全浸润，这比基于放射摄影的预期的疾病程度更大。

　　基质钙化 Matrix Mineralization Patterns

　　特征基质钙化形态可以帮助鉴定复发性肿瘤结节。 骨肉瘤通常产生的蓬松或云状钙化（图6），而软骨形基质通常显示点状或弧 - 环状外观。 CT可用于检测和表征复发性肿瘤结节中的钙化（图7），并且可以揭示在放射照相术中不明显的钙化。

　　复发的骨肿瘤可以在骨中、在骨组织和软组织中、或者仅在软组织中复发。不涉及骨的复发性肿瘤难以在X线片中检测到，除非它是表面的，置换软组织平面或包含除软组织之外的密度（例如钙化）。巨细胞肿瘤可能产生复发软组织结节与骨化的边缘[2,3]， 结节边缘骨化是考虑到巨细胞瘤不产生矿化基质的异常行为。 此外，这种罕见的复发形态类似于射线照相术上的骨炎性肌炎， 两个实体的MRI可以是非特异性的。早期肌炎患者通常显示T1信号对肌肉的信号，在成熟时进展到高T1信号，重现脂肪性骨髓腔。 然而，骨化性肌炎可能从未成熟到产生中心脂肪信号的程度[4]，甚至可能是囊性的[5]。 复发性巨细胞肿瘤在MRI上的增强特征可以是囊性，实体或其他形式。

　　图8A，8B，8C，8D显示只在软组织中发生骨的边缘僵化复发巨细胞瘤的一个实例。大约一半的结节是囊性的，在增强扫描之后显示在MRI上缺乏内部增强。随访成像可以预期显示病变的真实性质，因为复发性肿瘤结节通常在没有治疗的情况下扩大，而肌炎骨化物保持稳定或显示（有时延迟）尺寸减小。对骨的复发性巨细胞肿瘤的边缘骨化变体的知识可以在结节大小增加之后以3个月间隔随活检而促进近距离放射照相追踪。这可以帮助防止诊断的延迟，其可以导致广泛的手术以获得疾病的局部控制。

　　图 6 - 17岁男孩复发性骨肉瘤。 切除术后并进行了全膝关节置换，三年后的X线片可见整个大腿后部和腘窝后的类云样骨样基质（箭头），这与肿瘤复发一致。

　　图 7 -42岁女性复发性软骨肉瘤。 右侧髂骨软骨肉瘤切除后的骨盆CT扫描显示出几个结节，包括点状和曲线的“弧 - 环”形态（箭头），典型的软骨瘤并指示复发。 结节的衰减略低于肌肉。 低衰减和肿瘤结节的基质矿化使它们与周围结构区分开。

　　图 8A -54岁女性复发性巨细胞肿瘤的骨。 切除近端腓骨巨细胞肿瘤后左侧小腿的侧位X线片显示小腿软骨组织（箭头）中的多个边缘骨化肿块，这是罕见的但是公认的骨的复发性巨细胞肿瘤的形态。 骨化骨节可以被误认为是骨化性肌炎。

　　图 8B -54岁女性复发性巨细胞肿瘤的骨。轴向MR图像显示T1信号复发性结节与肌肉呈等信号（TR / TE，519/9）（B）;

　　图 8C -54岁女性复发性巨细胞肿瘤的骨。脂肪饱和T2加权图像信号多样，主要是中间信号强度（3 600/88）。

　　图 8D -54岁女性复发性巨细胞肿瘤的骨。和均匀的高T2信号的卵圆形区域，其在脂肪饱和的T1加权图像上不增强（450/9）。 这种外观反映了巨细胞肿瘤常见的囊性改变。 复发性肿瘤还显示结节内部增强的区域，包括约一半的复发性肿瘤可以显示。 所有扫描序列（箭头，B-D）上的低信号强度的外围边缘对应于在X光照片上看到的骨化边缘。 成熟的骨化性肌炎可能不显示高T1信号强度，可能主要是囊性。 活检可以区分复发性巨细胞肿瘤和成熟的骨化性肌炎，并且应该涉及增强肿瘤的部分（星号，D）。

　　腔刮除和内置物

　　在刮除术或放置内置物之后骨的外观发生改变，需要与现有放射照片进行比较。 一个这样的例子是评估包含水泥丸的术后缺损。 需要先前的X射线照片以确定刮除腔的区域是否最初未填充。 在不存在先前的X射线照片的情况下，骨溶解可能被误认为是未完全填充刮除的腔（图9A，9B，9C，9D）。

　　刮除后的空腔可以用骨移植物或聚甲基丙烯酸甲酯水泥填充。 与水泥不同，移植材料通常被骨质吸收。 这导致跨手术部位的均匀性影响受到，因为发生移植物材料的单个片的边缘的模糊（图10A，10B）。 如果移植物材料经历溶解而不是吸收并入骨组织，则在放射X线片上可以看到类似复发性肿瘤的骨溶解。

　　影像学征象，如溶解和皮质膨胀（图11A和11B）的组合，可能在区分移植物吸收和肿瘤复发中无法鉴别诊断。进展超过刮除腔的边缘的放射性不足，导致坦率的皮质破坏，或产生软组织大量表示复发。聚甲基丙烯酸甲酯胶粘剂不再吸收并且其高密度导致与相邻骨的较低密度（图11C）或在射线照相术和CT上的溶解复发形成鲜明对比。水泥缺乏自由质子，导致所有MR脉冲序列上的深刻的低信号。这种特征外观也易于与复发性肿瘤区分开（图12A，12B，12C）。优秀的软组织对比度分辨率允许MRI作为辅助射线照相，以评估肿瘤的程度。但是由于切除部位通常用金属硬件进行稳定，其可产生明显的易感性伪像并降低图像质量。 以下是用于减少MRI上金属伪影程度的有用策略[6,7]（图13A，13B，13C，13D，13E，13F）：

　　1、快速自旋回波序列比自旋回波或梯度回忆序列对金属伪影更不敏感。 如果使用自旋回波或梯度调用的回波序列，则减小TE以最小化伪影。/2使用反演恢复序列，而不是化学脂肪饱和更均匀抑制脂肪信号。/3、增加接收器带宽。/4、减小体素尺寸，这可以通过减小切片厚度，减小视场或增加基质尺寸来实现。/5、与频率编码方向相关联的与金属相关联的绽放伪影被减少，这可以根据感兴趣区域中的硬件的取向来最佳地选择。/6将硬件的长轴定向为与主磁场（B0）平行。

　　图9A-45岁男性复发性转移性肾细胞癌。 右膝前段前后X线透视显示外侧股骨髁病理性骨折的溶骨性转移。 来自病理性骨折的疼痛可以是转移的第一指征。

　　图9B-45岁男性复发性转移性肾细胞癌。 术后放射照片显示所产生的骨缺损的刮宫和骨水泥填充。 小关节面（箭头）在关节表面附近没有填充水泥。

　　图9C-45岁男性复发性转移性肾细胞癌。 3个月后获得的随访X线片显示由复发性疾病引起的骨水泥的关节面侧的透亮度细微增加（箭头）。 与以前的检查相比，变化更加明显。

　　图9D-45岁男性复发性转移性肾细胞癌。 图C后3个月拍摄的放射照片显示软骨下骨（箭头）的明显复发和扩张。

　　图10A-43岁女性，在刮除和消融骨巨细胞肿瘤后形成的腔中有骨移植物。 左侧小腿的侧位片显示在远端胫骨中填充有骨移植物的刮除腔。 单个移植物材料片的边缘（箭头）是不同的。 空腔由病理性骨折（箭头）复杂化。

　　图10B - 43岁的女性，在刮除和消融骨巨细胞肿瘤后形成的腔中的骨移植物。 A图1年后侧位片显示移植物并入和以前锋利的骨折的边缘变钝（箭头）。

　　图11A-17岁的女孩有复发性巨细胞肿瘤的骨。 手术后放射照片的左手腕患者以前复发性巨细胞肿瘤骨治疗刮除术，消融和放置骨移植。

　　图11B-17岁的女孩与复发性巨细胞肿瘤的骨。 图A8个月后随访X线片显示大多数移植物在尺骨内侧缺失。 骨移植物可能经历吸收而不是掺入，导致可能与复发混淆的印象。 皮质扩张（箭头）及新的内侧透亮是复发性肿瘤。内侧透亮（箭头）不能确定是肿瘤复发还是简单的吸收。可以以3个月的间隔进行X线检查。 透亮扩展到皮质或超出腔刮除提示肿瘤。 腔透亮度减低部分显示均匀密度（星号）的良好结合的移植物。

　　图11C-17岁的女孩有复发性巨细胞肿瘤的骨。再次重复刮除和消融后X线片显示腔内现在填充骨水泥。 在水泥周围形成的薄的透亮区和相邻的硬化缘（箭头）是常规的发现。 溶解性复发性肿瘤通常容易被检测到邻近高密度的水泥。

　　图12A -33岁男性的复发性巨细胞瘤。 左膝的轴向脂肪饱和的质子密度加权MR图像（TR / TE，3,000 / 31.5）显示置于外侧股骨髁的骨髓腔中的水泥丸的低信号强度，以前的巨细胞肿瘤（星号）的位置。 中间T2信号（箭头）的小焦点与先前检查（未示出）相比没有变化，并且可能表示瘢痕。

　　图12B-33岁男性复发性巨细胞肿瘤的骨。在A图后11个月获得随访的轴向脂肪饱和T2加权图像（4,000 / 87），显示直接在水泥后面的高T2信号区域（箭头），指示复发性肿瘤，其在低信号强度水泥。 星号表示水泥。

　　图12C-33岁的男性患有复发性骨巨细胞瘤。 在与B同时获得的膝盖的侧向放射照片显示后皮质扩张（箭头），进一步验证骨的复发性巨细胞肿瘤。

　　图13A-79岁男性复发转移性纤维肉瘤。 左股骨的术前侧位片显示源自对侧大腿原发性软组织纤维肉瘤的移位病理性骨折复合性骨转移。

　　图13B-79岁男性复发转移性纤维肉瘤。 术后刮除术和骨水泥化8个月后获得的后续侧位X线片显示近外周骨质溶解，仅留下围绕髓内钉的骨水泥。

　　图13C-79岁男性复发性转移性纤维肉瘤。 与B同时获得的MR图像显示出比基于X线照相的明显更大的疾病程度。 执行STIR序列而不是脂肪饱和的T2加权序列以获得更均匀的脂肪抑制。 STIR冠状面（TR / TE，4000/88;反转时间，150毫秒）（C）和轴向（4,067 / 88;反转时间，150毫秒）

　　图 13D-79岁男性复发转移性纤维肉瘤。 与B同时获得的MR图像显示出比基于X线照相的明显更大的疾病程度。 执行STIR序列而不是脂肪饱和的T2加权序列以获得更均匀的脂肪抑制。 STIR冠状面（TR / TE，4000/88;反转时间，150毫秒）（C）和轴向（4,067 / 88;反转时间，150毫秒）

　　图13E-79岁男性复发转移性纤维肉瘤。 在MRI增强之前（E）和之后（F）的快速自旋 - 回波轴向T1加权图像（450/9）也显示少量伪像。 脂肪饱和没有应用于对比度增强序列，以防止分散场不均匀性伪像。

　　图。 13F-79岁男性复发转移性纤维肉瘤。 在施用IV造影材料之前（E）和之后（F）的快速自旋 - 回波轴向T1加权图像（450/9）也显示少量伪像。 脂肪饱和没有应用于对比度增强序列以防止分散场不均匀性伪像。

　　肿瘤复发的放射学表现，例如骨质溶解和皮质反应，通常表现为骨中的复发性肿瘤。 特征基质钙化表现的发生也表明复发。 骨的原发性肿瘤可以大部分或完全在软组织中复发。 对这些复发的各种表现的知识有助于及时诊断。 晚期检测可以增加肢体或关节节约手术的复杂性。 这尤其与局部侵袭性良性肿瘤例如骨的巨细胞肿瘤有关。 早期检测可以节省患者的显着发病率。

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